超聲造影診斷乳腺癌的研究進(jìn)展

隨著人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣及生活水平的改變，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)已居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲以實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌篩查，但彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部細(xì)微血管中低流速、低流量血流的能力有限。利用造影劑無(wú)法透過(guò)血管壁的細(xì)胞間隙，不能彌散進(jìn)組織間隙的特性，CEUS可檢出直徑<100μm的微血管，從而實(shí)時(shí)顯示腫瘤組織局部的微循環(huán)灌注情況，為乳腺癌的早期診斷、轉(zhuǎn)移評(píng)估及療效評(píng)價(jià)提供更多有價(jià)值的信息。本文就CEUS對(duì)乳腺癌的診斷、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示、療效評(píng)價(jià)等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。 腦電圖機(jī)

1.乳腺惡性腫瘤 

1.1微血管密度（microvessel density，MVD） 

MVD是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的金標(biāo)準(zhǔn)，也是監(jiān)測(cè)惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展及預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。腫瘤的血供可分為血管前期和血管期，當(dāng)腫瘤體積<1 cm3時(shí)，病灶可通過(guò)滲透獲得營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腫瘤體積>1 cm3時(shí)，病灶可產(chǎn)生大量生長(zhǎng)因子，促進(jìn)新生血管形成，從而獲得營(yíng)養(yǎng)，因此對(duì)于體積>1 cm3的乳腺癌可通過(guò)CEUS獲得MVD及微血管分布情況，以提高早期診斷率。 

羅佳等研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶的MVD高于良性病灶，且腫瘤邊緣區(qū)域MVD高于腫瘤中心區(qū)域。沈嬙等提出，乳腺癌高M(jìn)VD患者搏動(dòng)指數(shù)、不均勻增強(qiáng)及血流灌注缺損發(fā)生率均高于低MVD患者，分析原因?yàn)镸VD影響乳腺癌病灶的灌注情況所致，與Wan等?研究結(jié)果相符。因此，MVD高且邊緣區(qū)域高于中間區(qū)域、不均勻增強(qiáng)及中央缺損的病灶更應(yīng)考慮惡性病變。 腦電圖機(jī)

1.2CEUS乳腺病灶 

CEUS表現(xiàn)多樣，多數(shù)乳腺癌表現(xiàn)為：①不均勻高增強(qiáng)；②腫塊周圍放射狀增強(qiáng)；③增強(qiáng)后腫塊徑線長(zhǎng)度大于二維超聲；④多見(jiàn)充盈缺損。而良性病變多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后體積無(wú)增大等。肖曉云等對(duì)乳腺病變時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行探討，認(rèn)為惡性病灶的達(dá)峰時(shí)間小于良性病灶。Wenhua等研究發(fā)現(xiàn)良性病變峰值強(qiáng)度低于惡性病變，但對(duì)峰值強(qiáng)度的定量方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)未作出明確解釋。 

汪曉虹等認(rèn)為，造影劑分布是否均勻?qū)θ橄侔┰\斷的意義更大。安紹宇等研究提示，乳腺癌病灶增強(qiáng)后徑線增大是CEUS的重要特征，考慮原因?yàn)槟[瘤新生血管豐富，向周圍浸潤(rùn)，故造影后腫瘤輪廓增大，超過(guò)二維超聲所見(jiàn)范圍。Saracco等對(duì)乳腺良惡性病變?cè)煊皠├迓逝c造影劑注射后時(shí)間的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤達(dá)峰時(shí)間比良性腫瘤快5s，同時(shí)惡性腫瘤在50s內(nèi)的廓清率高于良性腫瘤，且二者的流出曲線在第21s時(shí)差異最大。由此可見(jiàn)，乳腺良惡性病灶CEUS的表現(xiàn)存在一定差異，但具體量化指標(biāo)仍有待進(jìn)一步探討。 

特殊病理類型乳腺癌是除浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)原位癌等常見(jiàn)病理類型以外的乳腺癌，包括髓樣癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液癌等，因該類乳腺癌相對(duì)少見(jiàn)，故與之相關(guān)的CEUS研究也相對(duì)較少。Wang等研究提出，CEUS在乳腺癌的診斷過(guò)程中并不優(yōu)于B型超聲，但對(duì)于某些特殊類型的腫瘤有協(xié)助診斷價(jià)值，該研究提出：①髓樣癌增強(qiáng)后表現(xiàn)為病灶邊界清晰、均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后徑線增大、均伴有穿支血管；②浸潤(rùn)性小葉癌增強(qiáng)后表現(xiàn)為病灶邊界不清、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后徑線增大、多伴有環(huán)狀或穿支血管；③黏液癌增強(qiáng)后表現(xiàn)為病灶邊界清晰、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)范圍小于二維超聲所示邊界、不伴環(huán)狀或穿支血管。許萍等也提出CEUS可提高部分特殊病理類型乳腺癌的診斷率，髓樣癌造影后平均峰值強(qiáng)度在各種病理類型乳腺癌中最高。綜上所述，相對(duì)于二維超聲，CEUS可以提高髓樣癌的診斷率，但在其他特殊病理類型乳腺癌的診斷中，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。 

2.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 

前哨淋巴結(jié)是指最先接受整個(gè)乳房淋巴引流，最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)。術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的正確評(píng)估，有助于制定手術(shù)方案。樊云清等發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率、準(zhǔn)確率及敏感度方面，CEUS與美藍(lán)定位效果相當(dāng)，但毛細(xì)淋巴管是否全部顯影與操作者對(duì)探頭加壓強(qiáng)度有關(guān)。腋窩淋巴結(jié)CEUS注射造影劑的途徑有經(jīng)靜脈注射、乳腺腫塊內(nèi)及周圍皮下注射、乳暈旁皮下注射等。Serve等研究認(rèn)為，經(jīng)腫塊周邊皮下注射超聲造影劑，可通過(guò)毛細(xì)淋巴管管壁滲透進(jìn)入淋巴管，進(jìn)而匯入淋巴結(jié)，表現(xiàn)為從注射部位發(fā)出條狀增強(qiáng)回聲至淋巴結(jié)，從而達(dá)到較好的前哨淋巴結(jié)顯影效果。張茂春等應(yīng)用乳暈外側(cè)皮下注射造影劑的方法，發(fā)現(xiàn)良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為向心性不均勻增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，且造影后有徑線擴(kuò)大和病灶邊緣放射狀增強(qiáng)表現(xiàn)，考慮原因?yàn)槲挥诹馨徒Y(jié)皮質(zhì)淋巴竇及小淋巴管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞增殖，逐漸壓迫淋巴管，阻塞淋巴道所致；當(dāng)淋巴管完全受壓時(shí)，造影劑無(wú)法通過(guò)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)。 

劉健等于腫塊周邊5mm處3、6、9、12點(diǎn)鐘方向皮下分別注入造影劑，對(duì)二維超聲中難以鑒別的炎性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)模式為從周邊向內(nèi)部環(huán)狀增強(qiáng)，以周邊或整體不均勻增強(qiáng)為主，而炎性淋巴結(jié)開始增強(qiáng)的時(shí)間遠(yuǎn)早于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，具體增強(qiáng)模式與炎癥所處時(shí)期相關(guān)。 

3.乳腺癌新輔助化療后療效監(jiān)測(cè) 

乳腺癌的新輔助化療作為乳腺癌術(shù)前控制病灶進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期的新方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)于對(duì)化療藥物耐藥的病灶，術(shù)前化療不僅無(wú)法使患者獲益，還會(huì)造成手術(shù)時(shí)機(jī)的延誤，因此，對(duì)新輔助化療早期療效的監(jiān)測(cè)意義重大。目前對(duì)乳腺癌新輔助化療后療效監(jiān)測(cè)多采用觸診、MRI、二維超聲等方法。病灶體積的減小雖然是乳腺癌新輔助化療的有效指標(biāo)之一，但其敏感度低；MRI雖然效果好但價(jià)格較高，不適合普及推廣。周如海等采用CEUS對(duì)乳腺癌療效監(jiān)測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療后病灶增強(qiáng)方式有明顯改變，表現(xiàn)為增強(qiáng)強(qiáng)度減低、灌注區(qū)域減小，提示治療后腫瘤病灶內(nèi)微血管灌注程度減低。還有研究發(fā)現(xiàn)部分病灶在造影后表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，提示新輔助化療后完全緩解。張萌璐等對(duì)造影后病灶時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)化療后病灶達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)、峰值強(qiáng)度減低、曲線下面積減小，提示進(jìn)入腫瘤病灶微血管的微泡流速減慢、流量減少、總量減低，即腫瘤內(nèi)及周圍微血管數(shù)量減少，與張林等的研究結(jié)果相符。CEUS可以準(zhǔn)確評(píng)估新輔助化療的療效，并且具有安全、直觀的優(yōu)勢(shì)，在評(píng)價(jià)新輔助化療療效方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。 

4.乳腺癌術(shù)后瘢痕與復(fù)發(fā)的鑒別診斷 

乳腺癌術(shù)后胸壁瘢痕復(fù)發(fā)率為5%~27%，可分為均質(zhì)結(jié)節(jié)型、不規(guī)則腫塊型和致密浸潤(rùn)型。由于瘢痕組織學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，使乳腺鉬耙攝影的檢查效能受限，目前多采用二維超聲及多普勒技術(shù)對(duì)乳腺癌術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估。Baz等應(yīng)用CEUS對(duì)38例乳腺癌患者術(shù)后瘢痕進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于正常瘢痕與瘢痕復(fù)發(fā)，常規(guī)二維超聲均可表現(xiàn)為無(wú)血流或少血流信號(hào)；但采用CEUS，當(dāng)瘢痕內(nèi)出現(xiàn)血管數(shù)目增多、增強(qiáng)強(qiáng)度增加、病灶內(nèi)血管分布改變中任意2項(xiàng)表現(xiàn)，或瘢痕外圍出現(xiàn)顯著增強(qiáng)時(shí)，則高度懷疑瘢痕處出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，可有效地提高乳腺癌術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)的檢出率和準(zhǔn)確率。 

綜上所述，CEUS作為一種實(shí)時(shí)血池顯像，可直觀地顯示病灶及周邊的血供情況；通過(guò)軟件記錄和分析動(dòng)態(tài)血流灌注數(shù)據(jù)，可為病灶定性和定量診斷提供更豐富的信息，在診斷乳腺癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、新輔助化療后療效評(píng)估及術(shù)后瘢痕與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面都有廣闊的應(yīng)用空間。但目前多為定性研究，定量分析較少，有待進(jìn)一步探討以精準(zhǔn)評(píng)估乳腺病變。