怎樣評價監(jiān)護儀的各種指標

早就想發(fā)這個方面的問題了，我是急診科醫(yī)生，現(xiàn)在，是個醫(yī)院就有心電監(jiān)護儀，型號，廠家各不相同，一般都包括心率，血壓，血氧，呼吸次數(shù)，有的還有體溫和有創(chuàng)監(jiān)護等，現(xiàn)在只說最常見的四個項目。

經(jīng)常有護士喊：某大夫，1床血壓85/50，2床血氧80多了，3床心率180 了，弄得你一驚一乍的，趕快過去一看，很多時候不是那么回事，經(jīng)常有儀器的設(shè)置等問題，讓護士發(fā)生錯誤判斷，其實不僅是護士，還有的醫(yī)生也經(jīng)常是看著監(jiān)護儀下醫(yī)囑，以至于出現(xiàn)笑話。

護士還好說，要是病人家屬在旁邊，更是暈死，經(jīng)常有家屬驚慌失措的來找你，說患者血壓只有20了，結(jié)果你一看，神清語明，毫無異常，讓你心驚肉跳一把，無話可說，要是監(jiān)護儀的報警不合時宜的響起來，你就更別說了，和家屬解釋的時間遠遠超過你為患者治療的時間。

那么，究竟應(yīng)該如何評價監(jiān)護儀的各種數(shù)據(jù)呢，如何利用這些數(shù)據(jù)更好的為我們服務(wù)呢？

監(jiān)護儀廠家請大家共同探討，一起發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀的一些問題，一些容易引起誤會的問題，當然，更要有經(jīng)驗，因為監(jiān)護能很好的幫助我們發(fā)現(xiàn)患者危險，早期干預(yù)，對患者非常有益。

拋磚引玉，先說個人看法。

1.血氧：經(jīng)常有人因為血氧非常低而喊我處理，其實，按照監(jiān)護儀的測量原理，患者末梢循環(huán)，以及是否使用指甲油，還有局部衛(wèi)生情況，都會影響判斷，但是，一般都是引起下降的，很少有引起升高的，如果患者的值非常低，應(yīng)該觀察患者情況，尤其是局部情況，有條件的機器應(yīng)該觀察曲線，非常規(guī)則的曲線才有參考價值，防止錯誤判斷。

2.血壓：很麻煩的指標，因為測量原理的關(guān)系，按照我查書的結(jié)果，就是經(jīng)常過低估計低值，過高估計高值，就是說，如果患者真實血壓時180/100，它可能給你測量成190/110，如果患者是70/40，可能測量值是60/30，應(yīng)該說是我的個人感覺，一般機器測量的時候，低壓值都偏低，所以對于單純低壓很低的表現(xiàn)，可以不用特別重視，一般不會有生命危險。

3.呼吸次數(shù)：最不靠譜的指標了，因為影響因素太多，一般我不看，都是自己數(shù)患者的呼吸。

4.心率：個人認為是監(jiān)護儀里面最有用的指標了，因為可以自動測量心率，而心率是很多疾病危重程度的晴雨表，此外對于心梗等嚴重疾病，心律失常的判斷，都是靠心率波形的。

心率波形的麻煩：如果有早搏，報數(shù)會經(jīng)常變化，引得護士，特別是家屬經(jīng)常來找你，這時告知是心律失常就可以。有的時候，因為是模擬導(dǎo)聯(lián)，qrs和t波高度可能非常接近，儀器會把他們都當做心率，這時心率會加倍，引起恐慌，一個會診的?？瓶傋≡壕妥屛遥欢ㄒ鸦颊叩?30的“恐怖”心率馬上降下來，實在無語。

其實，最重要的事情是，監(jiān)護儀出現(xiàn)異常指標，最 好的辦法是馬上看看患者，患者的狀態(tài)和情況，和監(jiān)護儀符合嗎？這是最重要的，而不是離得遠遠的，看機器治病。

對待監(jiān)護儀，我覺得就像對付家里的各種電器一樣?？评锏谋O(jiān)護儀五花八門，什么型號都有，有HP、飛利浦、ZOLL的，同一個品牌還有不同的系列。有的監(jiān)護儀甚至用了十多年還沒有淘汰，早年老美買給我們的東西還算結(jié)實。新款的監(jiān)護儀大多比較智能化，有觸屏的，有按鍵感應(yīng)的。但基本使用起來都差不多。

但有些細節(jié)，如HP MP1000監(jiān)護儀ECG的監(jiān)護、診斷和自動模式下，顯示出來的ECG效果往往差距很大。受到干擾后，出現(xiàn)的波形也大有不同，往往能影響診斷。所以，急救醫(yī)師一定要熟練掌握監(jiān)護儀、便攜式呼吸機、AED等常用急救設(shè)備的使用，還有參數(shù)的調(diào)節(jié)，不能光等著護士動手。

急救醫(yī)師的基礎(chǔ)知識非常重要，比如上袖帶的位置、要求、寬度等都會影響血壓描記。有些監(jiān)護儀比較“傻”，往往把稍抬高的ST段，當成是心率，造成了“心動過速”的假象。有些監(jiān)護儀的血氧飽和度連接線接觸不良，也往往造成“指尖血氧”測不到，造成報警假象。有些急救病人痛苦呻吟，明明呼吸不快，但監(jiān)護儀呼吸次數(shù)卻顯示30多次/分。就像家里的電器一樣，這些東東也需要定期保養(yǎng)和質(zhì)檢校對的，時間長了，也難免有些小毛病。更搞笑的是，曾有一次，監(jiān)護儀在監(jiān)護一個急診患者，護士大意，沒有連接監(jiān)護儀電源，結(jié)果監(jiān)護儀電池用完后，就停止運作了，監(jiān)護儀中間不停發(fā)出缺電的報警信號，但是英文的，當值老醫(yī)師沒看懂，因此折騰半天去檢查患者，還以為是患者出問題呢。

監(jiān)護儀很重要，但有時不能完全過分依賴監(jiān)護儀，有空的話，不妨多看看病人，有時，也需要揭開監(jiān)護儀袖帶，親自動手使用最原始、最標準的方法測量血壓，用聽診器去聽聽患者的心音等
我們科室目前配置的都是飛利浦的，一本大概300頁的使用手冊，我原來專門看過一下，發(fā)現(xiàn)里面的細節(jié)很多很多，我們其實都不知道。大家都覺得監(jiān)護儀的血壓可能在血壓過高或者過低的時候測不準，其實手冊上寫清楚了的，血壓高于多少和低于多少的時候，監(jiān)護測量的血壓不可靠。（具體數(shù)值我記不得了，慚愧）實際當中，如果監(jiān)護血壓過高或過低，我們的處理都差不多，首先看病人的臨床實際情況，如果病人情況還算穩(wěn)定，再去評估一下病人的體位（是否是側(cè)臥位）、袖帶捆綁情況、同時自己用手去摸摸撓動脈、股動脈、耳前動脈搏動等，找出血壓測量不準確的原因。還有一個情況，監(jiān)護儀手冊上寫到了的，就是如果需要長期持續(xù)使用袖帶測壓的病人，要切記，不可過于頻繁，也就是間隔時間過短的反復(fù)測量血壓，必要時要注意換換部位，松開一下，因為那樣測壓會造成測壓那側(cè)上肢缺血、血栓形成、神經(jīng)損傷等。

血氧監(jiān)測，一般機器都是用的指脈波血氧監(jiān)測系統(tǒng)，原理就是用根據(jù)動脈血（含有氧合血紅蛋白）和靜脈血（含有還原血紅蛋白）的光吸收作用不同，測量兩者差異，從而計算出來的。常見影響因素有：嚴重休克、外周循環(huán)差、肢體監(jiān)測部位移動、涂指甲油、嚴重黃疸、存在COHB等。監(jiān)護儀上SPO2那一欄，也有一個波形的，那個就是指脈波，如果波形顯示規(guī)律、良好，那么這個波動的頻率在某些時候是等同于脈搏和心率的，一些情況下可以用來估計心率。
心率監(jiān)測的話，我記得書上寫過，有的機器是設(shè)置為實時監(jiān)測，也就是每次顯示心率的話，機器是根據(jù)監(jiān)測當時的某個RR間期測量結(jié)果來顯示，而另一種設(shè)置則是機器選取8秒內(nèi)的RR餓間期，算出平均值，再報出心率來。具體怎么設(shè)置，我也沒在我們科室的儀器上找到……上面有戰(zhàn)友提到過的，如果QRS波和T波振幅過于接近，或者有時干擾波形很大，儀器會全部當做QRS波，算出來的心率就不得了，這種情況可以嘗試調(diào)高監(jiān)護儀波形顯示比例，我記得有0.5，1，1.5，2，這幾個級別的，同時注意重新粘貼監(jiān)護電極片，清潔皮膚。

呼吸次數(shù)，我同意樓主意見，很不靠譜，不如自己數(shù)。

還有一點，有的監(jiān)護儀是用五個電極片，甚至十二個電極片的（我科ECCU有一臺），模擬胸導(dǎo)的那個電極片貼什么地方，是自己根據(jù)情況選擇的。如果病人是前壁心梗，你可以選擇大概V5位置，那樣監(jiān)測出來的ST段變化會更清楚一些。